Rabu, 28 Juli 2010

Asuhan Keperawatan Congenital Heart Disease (CHD)


                                                                         KONSEP DASAR MEDIS                                        

Congenital Heart Disease (CHD)
1. Definisi
a. Yang dimaksud dengan kelainan jantung kongenital adalah kelainan structural dan atau pembuluh darah besar intrathorakal yang dapat menimbulkan gangguan fungsi kardiovaskuler.( Mattson Susan:2000)
b. Congenital heart disease (CHD) atau penyakit jantung congenital adalah kelainan jantung yang sudah ada sejak bayi lahir,jadi kelainan tersebut terjadi sebelum bayi lahir. Tetapi kelaianan jantung bawaan ini tidak selalu member! gejala segera setelah bayi lahir; tidak jarang kelainan tersebut baru ditemukan setelah pasien berumur beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun (Ngastiah,2002)
c. suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal
(Madiyono, Bambang, dkk.2005)

2. Etiologi
Penyebab terjadinya KJK belum dapat diketahui secara pasti tetapi beberapa factor diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian KJK
Faktor tersebut adalah ;
1.     Faktor Prenatal
a)        Penyakit Rubella, influenza atau chicken fox.
b)       Alkoholisme : Kebiasaan buruk seperti ini yang biasanya dialami orang tuanya,sehingga berdampak buruk pada janin anaknya.
c)        Umur ibu > 40 tahun          karena diusia tersebut seseorang banyak mengalami berbagai penurunan fungsi organ dan hormon sehingga rentan terhadap timbulnya berbagai macam penyakit.
d)       Ibu menderita penyakit  DM yang memerlukan insulin               
e)        Ibu merokok           Jika ibu yang sedang hamil merokok,racun – racun yang ada dalam tubuh dapat menular pada janin tersebut dan dapat mengakibatkan kelainan jantung pada anaknya.
f)        Ibu menderita infeksi (infeksi ibu selama trimester pertama)

2.        Faktor Genetik

a)        Kelainan jantung pada anak yang lahir sebelumnya
b)       Ayah dan Ibu menderita penyakit jantung bawaan
c)        Kelainan kromosom seperti sindrom Down
d)       Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.
(Madiyono, Bambang, dkk.2005)
3. Klasifikasi
    A. Jenis-jenis Kelainan Jantung Bawaan menurut (Madiyono, Bambang, dkk.2005):
1.        KJK Asianotik, seperti :
a.        Duktus Arteriosus Paten (PDA), yaitu duktus arterious tidak menutup setelah lahir
b.        Defek Septum Ventrikel (VSD) Yaitu hubungan antara ventrikel kanan dan kiri ukurannya bervariasi dapat disertai kelainan yang lain.
c.        Defek Septum Atrium (ASD), adanya hubungan antara atrium kanan dan kiri.
d.        Stenosis Pulmonal (SP) ,Adanya penyempitan muara arteri pulmonal
e.        Stenosis Aorta (SA) ,Adanya penyempitan aorta.

2.        KJK Sianotik , penyebab :

a.        Peredaran darah janin
b.        Aliran darah pulmonal berkurang yaitu pada Tetralogi of Fallot (TF) & TA
c.        Aliran darah pulmonal meningkat yaitu pada TGA & TAPVD
Gejala yang timbul :
1.        Sesak nafas atau dispnea
2.        Palpitasi
3.        Kehilangan kesadaran yang tiba-tiba akibat penurunan aliran darah keotak
4.        Edema
5.        Cyanosis
6.        Bayi malas minum

B. Terdapat berbagai cara penggolongan penyakit jantung congenital. Penggolongan yang sangat sederhana adalah penggolongan yang didasarkan pada adanya sianosis serta
vaskuiarisasi paru.menurut (Mansjoer Arif:1999) :

1. Penyakit Jantung bawaan (PJB) non sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah,
    misalnya defek septum (DSV), defek septum atrium (DSA), dan duktus arteriousus
    persisten (DAP)
2. PJB non sianotik dengan vaskularisasi paru normal. Pada penggolongan ini termasuk
    stenosis aorta(SA),stenosis pulmonal (SP) dan koarktasio aorta
3. Pjb sianotik dengan vaskularisasi paru berkurang. Pada penggolongan ini yang paling
    banyak adalah tetralogi fallot (TF)
4. Pjb sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah, misalnya transposisi arteri   besar
    (TAB)

PJB Non sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah Terdapak detek pada septum
ventrikel, atrium atau duktus yang tetap terbuka menyebabkan adanya pirau (kebocoran) darah dari kiri ke kanan karena tekanan jantung dibagian kiri lebih tinggi daripada dibagian kanan.
1. Defek septum ventrikel (DSV)
    DSV terjadi bila sekat ventrikel tidak terbentuk dengan sempurna. Akibatnya darah
    dari bilik kiri mengalir ke bilik kanan pada saat systole.
2. PJB non sianotik dengan vaskularisasi paru normal. Pada penggolongan ini
termasuk stenosis aorta(SA),stenosis pulmonal (SP) dan koarktasio aorta
3. Pjb sianotik dengan vaskularisasi paru berkurang. Pada penggolongan ini yang
paling banyak adalah tetralogi fallot (TF)
4. Pjb sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah, misalnya transposisi arteri
besar (TAB)

PJB Non sianotik dengan vaskularisasi paru bertambah .Terdapak detek pada septum ventrikel, atrium atau duktus yang tetap terbuka menyebabkan adanya pirau (kebocoran)
darah dari kiri ke kanan karena tekanan jantung dibagian kiri lebih tinggi daripada dibagian kanan.
1. Defek septum ventrikel (DSV)
DSV terjadi bila sekat ventrikel tidak terbentuk dengan sempurna. Akibatnya
darah dari bilik kiri mengalir ke bilik kanan pada saat systole.

2. Defek septum atrium
Kelainan septum atrium disebabkan dari suatu lubang pada foramen ovale atau
pada septum atrium. Tekanan pada foramen ovale atau septum atrium,tekanan
pada sisi kanan jantung meningkat.


3. Duktus Arteriosus Persisten
    DAP adalah terdapatnya pembuluh darah fetal yang menghubungkan
    percabangan arteri pulmonalis sebelah kiri (left pulmonary artery) ke aorta
    desendens tepat di sebelah distal arteri subklavikula kiri. DAP terjadi bila duktus
    tidak menutup bila bayi lahir. Penyebab DAP bermacam-macam, bisa karena
    infeksi rubella pada ibu dan prematuritas
4. Manifetasi klinis

A. KJK pada umumnya dapat menyebabkan hal-hal sebagai berikut (Mansjoer Arif:1999)
1. Peningkatan kerja jantung dengan gejala :
a.        Kadiomegali
b.        Hipertropi
c.        Techicardi
2. Curah jantung rendah dengan gejala :                                        
a.        Gangguan pertumbuhan
b.        Intoleransi aktivitas
c.        Hipertensi Pulmonal
3.        Dengan gejala Dispneu dan Tachipneu : Penurunan saturasi oksigen arteri
4.        Dengan gejala Polisitemia, asidosis dan sianosis.
B. Transposisi pembuluh-pembuluh darah ini tergantung pada adanya
     kelainan atau stenosis. Stenosis kurang tampak apabila kelainan
     merupakan PDA atau ASD atau VSD, tetapi kegagalan jantung akan
     terjadi.
C. Anak mungkin sering mengalami kelelahan dan infeksi saluran
     pernafasan atas. Mungkin ditemukan adanya murmur jantung. Pada foto rongent
     ditemukan adanya pembesaran jantung dan diagnosa dipastikan dengan
     kateterisasi jantung
D. Neonatus menunjukan tanda-tanda respiratory distress seperti mendengkur, tacipnea
     dan retraksi. Sejalan dengan pertumbuhan anak, maka anak akan mengalami dispnea,
     jantung membesar, hipertropi ventrikuler kiri akibat penyesuaian jantung terhadap
     penigkatan volume darah, adanya tanda machinery type .murmur
E. Pada pemeriksaan selain didapat pertumbuhan terhambat, anak terlihat pucat,
     banyak keringat bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik. Diameter dada
     bertambah, sering terlihat pembonjolan dada kiri. Tanda yang menojol adalah
     nafas pendek dan retraksi pada jugulum, seia intrakostal dan region epigastrium.
     Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik.










5. Patways

Factor prenatal                                                                                                   Faktor Genetik
-          Alkoholisme                                                                                            - Kelainan jantung pada anak
-          Merokok                                                                                    yang lahir sebelumnya
-          DM                                                                                                         - kelainan kromosom
-          Penyakit Rubella                                                                                     - orang tua menderita
                                                                                                                      penyakit jantung




KJK Asianotik                                                                                                   KJK Sianotik
-          PDA                                                                                                        - Peredaran darah janin
-          ASD                                                                                                        - Aliran darah pulmonal
-          VSD                                                                                                        ( YF & TA)
-          SP                                                                                                           - Aliran darah pulmonal   
-          SA                           kardiomegali                                                            (TGA & TAPVD)
Hipertropi
Techicardi
Iskemik Miokard                                                                    
Kotak Teks: G3 pola nafas
§  Sesak nafas
§  Palpitasi
§  Kehilangan darah tiba-tiba
§  Kotak Teks: Penurunan Cardiac outputEdema
§  Cyanosis
§  Bayi malas minum
 


Gangguan pertumbuhan
Kelelahan
cemas

Kotak Teks: Ansietas

Kotak Teks: Nyeri dadaKotak Teks: G3 defisit volume cairanKotak Teks: Intoleran aktivitasKotak Teks: Gangguan Nutrisi
6.Patofisiologi
     Menurut Madiyono, Bambang, dkk.(2005 )  Kelainan jantung congenital menyebabkan dua perubahan hemodinamik utama. Shunting atau percampuran darah arteri dari vena serta perubahan alirandarah pulmonal dan tekanan darah. Nornalnya, tekanan pada jantung kanan lebih besar daripada sirkulasi pulmonal. Shunting terjadi apabila darah mengalir melalui lubang abnormal pada jantung sehat dari daerah yang bertekanan lebih tinggi ke daerah yang bertekanan rendah, menyebabkan darah yang teroksigenisasi mengalir ke dalam sirkulasi sistemik.
    Aliran darah pulmonal dan tekanan darah meningkat bila ada keterlambatan
penipisan normal serabut otot lunak pada arteriola pulmonal sewaktu lahir.
Penebalan vascular meningkatkan resistensi sirkulasi pulmonal, aliran darah
pulmonal dapat melampaui sirkulasi sis dan aliran darah bergerakdari kanan
ke kiri.
     Perubahan pada aliran darah, percampuran darah vena dan arteri, serta
kenaikan tekanan pulmonal akan meningkatkan kerja jantung.
Menifestasi dari penyakit jantug congenital yaitu adanya gagal jantung,
perfusi tidak adekuat dan kongesti pulmonal
Perkembangan jantung fetus terjadi pada usia kehamilan antara 3 dan 8 minggu. Pembentukan septum yang tidak sempurna menyebabkan defek septum atrium (ASD) dan defek septum ventrikel (VSD) yang bervariasi. Kelainan pada proses septasi dari bulbus kordis primitive menyebabkan trunkus arteriosus dan kelainan lain. Dari 6 cabang arkus aorta, hanya cabang ke 4 dan ke-6 yang tetap ada. Mereka berturut-turut menjadi arkus aorta dan duktus arteriosus. Sisa-sisa dari cabang arkus aorta yang lain membentuk malformasi cincin vaskuler.
VSD (Ventrikular Septal Defect). Secara harfiah VSD berarti terdapat lubang pada sekat bilik jantung. Merupakan PJB yang paling sering di jumpai. VSD yang besar menyebabkan lebih banyak darah yang bocor dari bilik kiri ke kanan sehingga akan meningkatkan aliran serta tekanan pada sirkulasi paru-paru. Hal ini akan menimbulkan beban kerja pada jantung sehingga terjadi gejala-gejala gagal jantung pada anak yang menderitanya, yaitu; nafas cepat, berkeringat banyak dan tidak kuat menghisap susu. Apabila dibiarkan pertumbuhan anak akan terganggu dan sering menderita batuk disertai demam. Pembedahan merupakan cara pengobatan yang terbaik, dan biasanya dilakukan pada usia 3 atau 4 bulan. VSD ukuran sedang dapat diobati dan diamati sampai beberapa tahun, dengan harapan dapat mengecil atau menutup spontan. Operasi perlu dilakukan apabila VSD tetap ada, biasanya pada usia prasekolah yaitu 3-5 tahun.

ASD (Atrial Septal Defect). Ada beberapa macam ASD, namun prinsipnya adalah adanya lubang pada sekat serambi jantung. Terjadilah kebocoran darah “bersih” dari serambi kiri ke kanan sehingga bilik kanan membesar dan aliran darah ke paru paru meningkat. ASD biasanya tidak menimbulkan masalah pada masa kanak-kanak, tetapi akan terjadi gagal jantung dikemudian hari pada dekade ke 2 atau 3, terutama bila lubangnya cukup besar. Operasi biasanya dianjurkan pada usia prasekolah, kecuali apabila lubangnya besar sehingga menimbulkan gejala gagal jantung lebih dini. Selain operasi ASD yang kecil dapat ditutup dengan intervensi non bedah dengan menggunakan ASO (Atrial septal occluder).
6. Komplikasi
Penyakit jantung bawaan (PJB) berat yang tidak diatasi segera akan menimbulkan kegawatan dan kematian pada awal kehidupan bayi.
Pasien dengan penyakit jantung congenital teramcam mengalami berbagai komplikasi antara lain:
1. Gagal jantung kongestif
2. Renjatan kardiogenik, Henti Jantung
3. Aritmia
4. Endokarditis bakterialistis
5. Hipertensi
6. Hipertensi pulmonal
7. Tromboemboli dan abses otak

                                             



                                              KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
§  Riwayat keperawatan:
§  Riwayat Kesehatan Keluarga
§  Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
§  Aktivitas/ Istirahat :
§  Sirkulasi
§  Integritas Ego
§  Eliminasi
§  Makanan / Cairan
§  Neurosensori
§  Nyeri / Kenyamanan
§  Pernapasan
§  Keamanan
§  Pembelajaran/Penyuluhan

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan sama dengan pengkajian fisik yang dilakukan terhadap pasien yang menderita penyakit jantung pada umumnya. Secara spesifik data yang dapat ditemukan dari hasil pengkajian fisik pada penyakit jantung congenital ini adalah:
a. Bayi baru lahir berukuran kecil dan berat badan kurang.                                                             b. Anak terlihat pucat, banyak keringat bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik.
c. Diameter dada bertambah, sering terlihat pembonjolan dada kiri. .
d. Tanda yang menojol adalah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, selain trakostal dan region epigastrium.
e. Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinarnik.
f. Anak mungkin sering mengalami kelelahan dan infeksi saluran pernafasan atas

Neonatus menunjukan tanda-tanda respiratory distress seperti  mendengkur,tacipnea dan retraksi.
Anak pusing, tanda-tanda ini lebih nampak apabila pemenuhan kebutuhan terhadap O2 tidak terpenuhi ditandai dengan adanyamurmur sistolik yang terdengar pada batas kiri sternum, Adanya kenaikan tekanan darah. Tekanan darah lebih tinggi pada lengan daripada kaki. Denyut nadi pada lengan terasa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan temoral.
3. Pemeriksaan Penunjang
1 Gambaran ECG yang menunjukan adanya hipertropi ventrikel
   kiri,kateterisasi jantung yang menunjukan striktura.
2 Diagnosa ditegakkan dengan cartography,
3 Cardiac iso enzim (CPK & CKMB) meningkat
4 Roentgen thorax untuk melihat atau evaluasi adanya cardiomegali dan
   infiltrate paru
4. Diagnosa keperawatan dan intervensi
1. Penurunan Cardiac Output b.d (berhubungan dengan) penurunan kontraktilftas jantung, perubahan tekanan jantung.
      Tujuan : pasien dapat mentoleransi gejala-gej'ala yang ditimbulkan akibat
penurunan curah jantung, dan setelah dilakukan tindakan keperawatan terjadi
peningkatan curah jantung sehingga kekeadaan normal.
     Intervensi:
     1 Monitor tanda-tanda vital
       Rasional: permulaan terjadinya gangguan pada jantung akan ada perubahan
       pada tanda-tanda vital seperti pernafasan menjadi cepat, peningkatan suhu, nadi
       meningkat, peningkatan tekanan darah, semuanya cepat dideteksi untuk
       penangan lebijh lanjut.
     2 Informasikan dan anjurkan tentang pentingnya istirahat yang adekuat
       Rasional: istirahat yang adekuat dapat meminimalkan kerja dari jantung dan
       dapat mempertahankan energi yang ada.
     3 Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.
       Rasional:meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokord untuk
       melawan efek hipoksia/iskemia
     4 Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
       Rasional: pucat menunjukan adanya penurunan perfusi sekunder
       terhadap ketidakadekuatan curah jantung, vasokonstriksi dan anemi.
     5 Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung disorientasi cemas
       Rasional: dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap
       penurunan curah jantung.
     6 Secara kolaborasi berikan tindakan farmakologis berupa digitalis; digoxin
       Rasional: mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air, dan digoksin
       meningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung
       dengan menurunkan konduksi dan memperlama periode refraktori pada
       hubungan AV untuk meningkatkan efisiensi curah jantung.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
menyusu dan makan
     Tujuan: anak dapat makan dan menyusu dan tidak terjadi penurunan berat
badan selama terjadi perubahan status nutrisi tersebut
     Intervensi:
     1 Anjurkan ibu untuk terus memberikan anak susu, walaupun sedikit tetapi sering
        Rasional: air susu akan mempertahankan kebutuhan nutrisi anak
     2 Jika anak menunjukan kelemahan akibat ketidak adekuatannya nutrisi yang
        masuk maka pasang iv infuse
       Rasional: infuse akan menambah kebutuhan nutria yang tidak dapat dipenuhi
        melalui oral
     3 Pada anak yang sudah tidak menyusui lagi maka berikan makanan dengan porsi
        sedikit tapi sering dengan diet sesuai instruksi
        Rasional: meningkatan intake, dan mencegah kelemahan.
     4 Observasi selama pemberian makan atau menyusui
        Rasional: selama makan atau menyusui mungkin dapat terjadi anak sesak crtau
        tersedak.



3. Nyeri dada b.d Iskemia miokard
     Tujuan : Menyatakan nyeri hilang
     Intervensi:
  1 Selidiki adanya keluhan nyeri, yang pada anak bisa ditunjukan dengan rewel
     atau sering menangis
     Rasional: perbedaan gej'ala perlu untuk mengidentifikasi penyebab nyeri.
     Periiaku dan tanda vital membantu menentukan derajat atau adanya
     ketidaknyamanan pasien.
  2 Evaluasi respon terhadap obat/terapi yang diberikan
     Rasional: penggunaan terapi obat dan dosis, catat nyeri yang tidak hilang atau
     menurun dengan penggunaan nitrat.
  3 Berikan lingkungan istirahat dan batasi aktivitas anak sesuai kebutuhan
     Rasional: aktivitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. contoh
     kerja tiba-tiba, stress, makan banyak, terpaj'an dingin) dapat mencetuskan nyeri
     dada.
   4 Anjurkan ibu untuk setalu memberikan ketenangan pada anak
      Rasional: ketenangan anak akan mengurangi stress yang dapat memperberat
      nyeri yang dirasakan.


4. Penigkatan volume cairan tubuh b.d kongestif vena, penurunan fungsf ginjal
     Tujuan : menunjukan keseimbangan masukan dan keluaran, berat badan stabil,
tanda-tanda vital dalam rentang normal, tidak terjadinya edema.
     Intervensi:
1 Pantau pemasukan dan pengeluaran, catat keseimbangan cairan, timbang
   berat badan anak setiap hari
   Rasiona!: penting pada pengkajian jantung dan fungsi ginjal dan
   keefektifan terapi diuretic. Keseimbangan cairan berlanjut dan berat badan
   meningkat menujukan makin buruknya gagal jantung.

2 Kaji adanya edema periorbital, edema tangan dan kaki, hepatomegali, rales,
   ronchi, penambahan berat badan
   Rasional: menunjukan kelebihan cairan tubuh.
3 Secara kolaborasi berikan diuretic contoh furosemid sesuai indikasi
   Rasional: menghambat reabsorsi natrium, yang menigkatkan eksresi cairan dan
   menurukan kelebihan cairan total tubuh. Berikan batasan diet natrium sesuai
   indikasi
   Rasional: menurunkan retensi natrium.


5. Tidak efektif pola nafas b.d peningkatan resistensi vaskuler paru                                                 
Tujuan ; tidak terjadi ketidakefektitan pola nafas.
Intervensi:
1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan
    Rasional: pengenalan dini dan pengobatan venilasi abnormal dapat mencegah
    komplikasi.
2. Observasi penyimpangan dada, selidiki penurunan ekspansi paru atau
    ketidaksimetrisan gerakan dada
    Rasional: udara atau cairan pada area pleural mencegah akspansi lengkap
    (biasanya satu sisi) dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi
3. Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan laboratorium GDA, hb sesuai
    indikasi
    Rasional: pantau keefektifan terapi pernafasan dan atau catat terjadinya
    komplikasi.
4. Minimalkan menangis atau aktifitas pada anak
    Rasional: menangis akan menyebabkan pernafasan anak akan
    meningkatkan.

6. Intoleran aktivitas b.d kelelahan
    Tujuan ; anak dapat melakukan aktivitas yang sesuai tanpa adanya
    kelemahan.
    Intervensi:
1 Kaji perkembangan tanda-tanda penigkatan tanda-tanda vital, seperti adanya
   sesak
   Rasional: menunjukan gangguan pada jantung yang kemudian akan
   menggunakan energi lebih sebagai kompensasi sehingga akhirnya anak menjadi
   kelelahan.
2 Bantu pasien dalam aktivitas yang tidak dapat dilakukannya
   Rasional: teknik penghematan energi
3 Support dalam nutrisi
   Rasiona!: nutrisi dapat membantu menigkatan metabolisme juga akan
   meningkatan produksi energi


7. Kurang pengetahuan ibu tentang keadaan anaknya b.d kurangnya inforrnasi
Tujuan : ibu tidak mengalami kecemasan dan megetahui proses penyakit dan
penatalaksanaan keperwatan yang dilakukan
Intervensi:
- Berikan pendidikan kesehatan kepada ibu dan keluarga mengenai
penyakit serta gejala dan penataksanaan yang akan dilakukan
Rasional: informasi akan meningkatan pengetahuan ibu sehingga cemas yang
dialami ibu melihat kondisi anaknya akan berkurang bahkan hilang.








DAFTAR PUSTAKA

Doenges Marilyn E, Jane R Kenty:1998 Maternal/Newborn Care Plan:
Guidelines for client care E.a Davis Company: Philadelphia

Mansjoer Arif:1999: Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid I: Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta

Madiyono, Bambang, dkk.2005. Penanganan Penyakit Jantung Pada Bayi Dan
Anak. Balai Penerbit FKUI: Jakarta

Mattson Susan:2000 Core Curriculum for Maternal-Newborn second edition:
advision of Harcourt brace & company: Philadelphia

Ngastiyah:1997 Perawatan Anak Sakit:penerbit buku kedokteran: Jakarta

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan :1993 Proses
Keperawatan


0 komentar:

Poskan Komentar

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...