Tanggal : 5-07-2010
Waktu : 16.00 WIB
Tempat : BPS Amanah Pekalongan
SUBJEKTIF
1) Identitas/ Biodata
- Nama : Ny. Z
- Umur : 24 th
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Penghasilan : Tidak berpenghasilan
- Alamat : Jl.Adimaya
- Nama : Ny. A
- Umur : 27 th
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Karyawan swasta
- Penghasilan : ± Rp 1.000.000,-
Alamat : Jl.Adimaya
2) Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya.
3) Keluhan utama
Ibu mengatakan
4) Riwayat obstetri dan ginekologi
A. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
ke | UK | Jenis Persalinan | Penolong persalinan | Nifas | Keadaan anak | ||||||||
Hidup | Mnggl | ||||||||||||
S | T | OP | ktrksi | lktsi | prdrhn | Umr | JK | umr | JK | sbb | |||
Hamil ini | |||||||||||||
B. Riwayat kehamilan sekarang
- G1P0A0
- Kehamilan pertama (primi gravida)
- ANC TM I 2X di Bidan
- ANC TM II 1X di Bidan
- Imunisasi TT1 : 08-03-2010
TT2 : 09-04-2010
ü Keluhan TM I : kurang nafsu makan
Terapi :Vit. B12
Nasehat : makan sedikit tapi sering
ü Keluhan TM II : pusing dan mual
C. Riwayat haid
Menarche : 15 tahun Flour albus
Siklus : teratur Warna : putih jernih
Lama/jumlah : 7 hari Bau : khas
Dismenorhea : kadang-kadang Lama : 3 hari sebelum haid
HPHT : 08-11-2009 Gatal : tidak gatal
HPL : 15-08-2010 UK : 39 minggu
D. Riwayat penggunaan kontrasepsi
· Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi (KB).
· Rencana setelah melahirkan:
Ibu mengatakan setelah melahirkan ibu akan menggunakan alat kontrasepsi.
· Alasan menggunakan alat kontrasepsi :
Ibu mengatakan ingin fokus merawat anak pertamanya.
5) Riwayat kesehatan
a) Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan 3 tahun yang lalu pernah menderita penyakit demam berdarah.
b) Penyakit infeksi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi seperti: PMS, TBC.
c) Penyakit keturunan
Ibu mengatakan di dalam keluarga ibu ada yang menderita penyakit keturunan yaitu: hipertensi.
d) Kecelakaan
Ibu mengatakan selama ini ibu tidak pernah mengalami kecelakaan yang mengganggu proses kehamilanya.
e) Penyakit kronis
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis.
6) Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kehamilan
Kebiasaan buruk:
Di rumah ibu memelihara kucing, ibu suka mengkonsumsi jamu (minum jamu), ibu jarang berolahraga (senam hamil).
7) Pola kehidupan sehari-hari
Sebelum hamil | Selama hamil |
a) Pola nutrisi | |
ü Makan : 3 kali sehari | ü Makan : 2 kali sehari |
ü Porsi : sedang | ü Porsi : sedikit |
ü Jenis : nasi, lauk, sayur | ü Jenis : nasi, lauk, sayur |
ü Gangguan : tidak ada | ü Gangguan : mual |
ü Minum : 6 kali sehari | ü Minum : 4 kali sehari |
ü Jenis : air putih | ü Jenis : air putih, susu |
ü Gangguan : tidak ada | ü Gangguan : mual |
b) Pola eliminasi | |
ü BAB : 1 kali sehari | ü BAB : 1 kali sehari |
ü Warna : kuning kecoklatan | ü Warna : kuning kecoklatan |
ü Konsistensi : lunak | ü Konsistensi : agak keras |
ü Gangguan : tidak ada | ü Gangguan : sembelit(konstipasi) |
ü BAK : 4 kali sehari | ü BAK : 8 kali sehari |
ü Warna : kuning jernih | ü Warna : kuning pekat |
ü Gangguan : tidak ada | ü Gangguan : tidak ada |
c) Pola istirahat | |
ü Tidur siang : 2 jam | ü Tidur siang : 3 jam |
ü Tidur malam : 8 jam | ü Tidur malam : 6 jam |
ü Gangguan : tidak ada | ü Gangguan : sering BAK dimalam hari |
d) Pola aktivitas | |
ü Pekerjaan rumah : diselesaikan sendiri | ü Pekerjaan rumah : dibantu keluarga. |
ü Olahraga : jarang. | ü Olahraga : jarang. |
e) Pola seksual | |
ü Frekuensi : 3 kali seminggu | ü Frekuensi : 2 kali seminggu |
ü Gangguan : tidak ada | ü Gangguan : tidak ada |
f) Pola personal hygiene | |
ü Mandi : 2 kali sehari | ü Mandi : 2 kali sehari |
ü Gosok gigi : 2 kali sehari | ü Gosok gigi : 2 kali sehari |
ü Keramas : 2 kali sehari | ü Keramas : 3 kali sehari |
ü Ganti baju : 2 kali sehari | ü Ganti baju : 2 kali sehari |
8) Data psikologis
Ibu dan suami mengharapkan kehamilan ini & keluarga ikut bahagia dengan kehamilan ibu.
9) Data sosial budaya
Ibu tidak menjalankan adat istiadat untuk membawa benda tajam selama hamil (untuk menjauhkan ibu dari roh halus/ jahat), seperti : gunting, silet, pisau, jarum, dsb.
Ibu masih suka meminum jamu karena ibu beranggapan jamu dapat menyegarkan dan menyehatkan tubuh maupun janin.
10) Data sosial ekonomi
ü Penanggung jawab dalam pengambilan keputusan : suami
ü Penanggung jawab dalam perekonomian keluarga : suami
ü Penghasilan suami : ± Rp 1.000.000
11) Data perkawinan
ü Status perkawinan : sah
ü Perkawinan ke : 1 (satu)
ü Lama perkawinan : 3 tahun
12) Data spiritual
ü Ibu mengatakan menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
ü Ibu membiasakan membaca Al- qur’an setelah sholat magrib.
13) Data pengetahuan ibu
ü Ibu mengatakan suka mengkonsumsi jamu karena ibu beranggapan jamu dapat menyehatkan ibu maupun janinya.
ü Ibu tidak menjalankan adat untuk membawa benda-benda tajam selama hamil karena ibu mengetahui efek dari benda-benda tajam tersebut pada kehamilanya.
b) Data objektif
1. Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran : composmentis
b) Kesadaran umum : baik
c) TTV :
TD : 150/100 N : 80x/mnt
S : 36,7°C RR : 20x/mnt
d) TB : 160 cm
e) BB sebelum hamil : 50 kg
BB selama hamil : 75 kg
f) Lila : 28 cm
g) Status present :
1) Kepala
Rambut : bersih dan tidak rontok
Wajah : pucat dan oedem
2) Mata
Konjungtiva : tidak anemis dan tidak ikterik.
Sclera : tidak anemis.
3) Hidung : tidak ada polip.
4) Mulut
Bibir : pucat.
Gigi : tidak ada caries.
Gusi : tidak ada pembengkakan.
Lidah : bersih.
5) Telinga
Lubang telinga : tidak ada serumen dan lesi.
Bentuk telinga : simetris.
6) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, vena jugularis dan kelenjar lemfe tidak ada nyeri tekan, reflek menelan tidak sakit.
7) Dada : pernafasan teratur.
8) Mamae : simetris, tidak ada benjolan.
9) Aksila : tidak ada benjolan (pembengkakan kelenjar getah bening)
10) Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, terdengar DJJ.
11) Ekstremitas
Atas : tangan bersih,jari normal, reflek pergerakan normal, terdapat oedem.
Bawah : kaki bersih, terdapat oedem dan varices.
12) Genetalia : bersih.
13) Anus : tidak ada haemorroid.
2. Pemeriksaan obstetri
a) Wajah : terdapat oedem.
b) Mamae : tidak ada benjolan.
c) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
d) Genetalia : bersih (dengan inspeksi).
3. Palpasi
ü Leopold I : bagian fundus/ atas teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong.
ü Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu tangan dan kaki janin.
Bagian kanan perut ibu teraba ada tahanan memanjang yaitu punggung janin.
ü Leopold III : bagian bawah teraba keras, bulat, melenting yaitu kepala.
ü Leopold IV : Divergen.
TFU : 30 cm
TBJ : (30 – 11) x 155 : 2945 gram
4. Auskultasi
DJJ : 140x/mnt, teratur.
5. Perkusi
Reflek patella (+)
6. Pemeriksaan panggul luar
Distansia spinarum : tidak dilakukan karena keterbatasan alat.
Distansia kristarum : tidak dilakukan karena keterbatasan alat.
Konjugata eksterna : tidak dilakukan karena keterbatasan alat.
Lingkar panggul : tidak dilakukan karena keterbatasan alat.
7. Pemeriksaan panggul dalam
Konjugata vera : tidak dilakukan karena keterbatasan indikasi.
Promontorium : tidak dilakukan karena keterbatasan indikasi.
Tanda goodel : tidak dilakukan karena keterbatasan indikasi.
8. Pemeriksaan penunjang
Urine : protein urine (+ 2)
II. INTEPRETASI DATA
Diagnosa nomenklatur
Ny. R umur 25 tahun, G1P0A0, 24 minggu janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, puka, belum masuk panggul dengan hipertensi.
Data dasar :
DS : ibu mengatakan bernama Ny. R, berumur 25 tahun, ibu hamil pertama kali dan belum pernah keguguran, ibu merasakan gerakan janin, ibu mengeluh sering pusing, penglihatan yang kabur (berkunang-kunang), sukar tidur, sering gelisah, tengkuk terasa pegal, sesak nafas, kencing berwarna kuning pekat dan berbau tajam. HPHT : 08-11-2009.
DO: pemeriksaan fisik
TTV : TD : 150/100 mmHg
S : 36,7°C
N : 80 x/menit.
RR : 20 x/menit.
Leopold I : bagian fundus/ atas teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong.
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu tangan dan kaki janin.
Bagian kanan perut ibu teraba ada tahanan memanjang yaitu punggung janin.
Leopold III : bagian bawah teraba keras, bulat, melenting yaitu kepala.
Leopold IV : Divergen.
TFU : 30 cm
TBJ : (30 – 11) x 155 : 2945 gram
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA/ANTISIPASI
Tidak ada.
V. PERENCANAAN
Tanggal : 11-08-2010
Waktu : 16.30 WIB
1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2) Anjurkan ibu untuk berolahraga
3) Anjurkan ibu untuk diet rendah garam
4) Anjurkan ibu untuk periksa ulang
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 11-08-2010
Waktu : 16.45 WIB
1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TTV : TD : 150/100 N : 80x/mnt
S : 36,7°C RR : 20x/mnt
TB : 160 cm
BB : 75 kg
Pemeriksaan obstetri
Inspeksi : wajah : terdapat oedem
Mamae : tidak ada benjolan, bentuk simetris.
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
Genetalia : bersih, tidak ada kelainan.
Palpasi : Leopold I : bagian fundus/ atas teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong.
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu tangan dan kaki janin.
Bagian kanan perut ibu teraba ada tahanan memanjang yaitu punggung janin.
Leopold III : bagian bawah teraba keras, bulat, melenting yaitu kepala.
Leopold IV : Divergen.
TFU : 30 cm
TBJ : (30 – 11) x 155 : 2945 gram
Auskultasi : DJJ : 140 x/menit, teratur.
Perkusi : reflek ekstremitas
2) Menganjurkan ibu untuk berolahraga
Seperti : senam hamil (memperagakan gerakan-gerakan senam hamil)
Jalan sehat di pagi hari.
3) Menganjurkan ibu untuk diet rendah garam
Seperti :
a) Pada masakan
Mengurangi garam saat memasak.
Misalnya : dari 1 sendok teh menjadi ½ sendok teh.
b) Pada makanan yang mengandung banyak garam
Seperti : keju, ikan asin, sarden, makanan/minuman bersoda, abon, korned dll.
c) Pada sayuran yang dimasak atau diawetkan dengan garam dapur
Seperti : sayur dalam kaleng, sawi asin, asinan, acar.
d) Pada buah yang dimasak atau diawetkan dengan garam dapur
Seperti : buah dalam kaleng, asinan buah, manisan buah.
e) Pada minyak goreng
Mengganti margarin dan mentega biasa dengan margarin dan mentega tanpa garam.
f) Menghindari pemakaian baking powder, soda kue, vetsin, kecap, terasi, maggi, tauco, petis.
4) Menganjurkan ibu untuk periksa ulang apabila ada keluhan.
VII. EVALUASI
Tanggal : 11-08-2010
Waktu : 17.00 WIB
1) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2) Ibu mengerti dengan gerakan senam hamil yang sudah diperagakan dan dijelaskan.
3) Ibu bersedia untuk menjalankan diet rendah garam.
4) Ibu bersedia untuk periksa ulang.
0 komentar:
Posting Komentar